Spiral Nedir ve Nasıl Geliştirilmiştir?
Halk arasında spiral olarak da adlandırılan rahim içi araç (RİA), sağlık çalışanları tarafından rahim içine yerleştirilen ve gebe kalmayı önleyen küçük, tıbbi bir cihazdır. Çeşitli boyutlarda ve şekillerde olabildiği gibi bakır veya hormon içerebilir. Bir kere yerleştirildikten sonra uzun yıllar boyunca gebelikten koruyan en etkili doğum kontrol yöntemlerinden biridir. Çıkarıldığı anda ise doğurganlık geri döner. Bu özellikleri nedeniyle kadınların en sık kullandığı yöntemlerden biri olan rahim içi araç, istenmeyen gebeliklerin sayısını azaltarak milyonlarca kadının ölümünü önlemiştir.
Rahim ağzının kapatılması yoluyla doğurganlığı sınırlamanın binlerce yıllık bir geçmişi vardır. Örneğin Ebers Papirus’unda Ebucehil karpuzu, hurma ve bal karışımının rahime bir tampon gibi yerleştirilmesi yönteminden bahsedilir. Rahim ağzına muskaların, süngerlerin, Rönesans ile birlikte de altın ya da gümüş yüzüklerin yerleştirilerek spermlerin öldürülmesi ve/ya spermin rahim ağzından geçişinin engellenmesi yoluyla doğurganlığın kontrolünün sağlandığına dair kayıtlar mevcuttur (Kuloğlu ve diğ., 2014).
1909’da Richter, ipekböceği bağırsağından halka şeklinde ilk rahim içi aracı üretmiş, ardından Grafenberg, bunu Alman gümüşüyle sararak geliştirmiştir. Sonrasında birçok bilim insanı farklı metallerle rahim ağzına yerleştirilen araçlar denemişlerdir. RİA’ın gebeliği nasıl önlediği uzun yıllar boyunca tam olarak anlaşılamamıştır. Bugün rahimde yabancı cisim etkisi yaratıp yumurtanın taşınmasını engelleyerek ve spermleri hareketsizleştirerek etki gösterdiği bilinmektedir. Küresel frengi salgını ve II. Dünya Savaşı sonrasında nüfusu arttırmaya yönelik politikalar nedeniyle popülaritesi geçici olarak azalan RİA, 1900’lerin başında yükselişe geçmiştir.
1950’lerde iktisadi kalkınma ve doğurganlık ilişkisi tüm dünyada tartışılmaya başlanmış, nüfus artışını devletin gücü olarak değil; birçok ekonomik ve sosyal sorunun temel nedeni olarak gören görüşler yaygınlaşmıştır. Neo-Malthuscu görüşlerin hakim olduğu bu süreçte rahim içi araç da dahil olmak üzere doğum kontrol yöntemlerinin geliştirilmesi hız kazanmıştır. Uluslararası kuruluşlar ve doğurganlığı azaltmaya odaklanmış hükümetler tarafından kitlelerin doğurganlığını kontrol etmeyi kolaylaştırması nedeniyle doğum kontrol yöntemleri arasında RİA’ın özel bir yeri olmuştur (Hartmann, 1995; Takeshita, 2011).
1959’da RİA’lar yeniden gündeme gelmiş ve 1962 yılında plastikten yapılan spiral şeklinde Lippes Loop tipi rahim içi araç 1980’lere kadar kullanılmıştır. Bu dönemde yüzden fazla Lippes Loop tarzı RİA geliştirilmiştir. Bunlardan “Dalkon Kalkanı” olarak adlandırılan tipi, enfeksiyon, kısırlık, rahmin zarar görmesi, dış gebelik gibi olumsuzluklara neden olmuştur. Bu nedenle Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmasına rağmen piyasadan toplatılmış ve üretici firmaya birçok dava açılmıştır. İlk çıktığında cinsellik üzerinde olumsuz bir etkisinin olmaması, 10 yıl boyunca kullanılabilmesi, erkeklerin onayına ya da kullanımına bağlı olmaması gibi nedenlerle feministler tarafından bir devrim olarak kabul edilen RİA, bu nedenle ikinci kez popülerliğini kaybetmiştir (Burnhill, 1989).
Burada doğum kontrol yöntemlerinin çoğunun kadınların kullanımına yönelik olması nedeniyle hem geliştirilme hem de kullanımı sırasındaki yan etki ve komplikasyonlardan en çok kadın sağlığının zarar gördüğünü belirtmekte yarar var. Erkeklerin spermlerinin etkinliğini azaltacak ya da bloke edecek yöntemler geliştirilmeye çalışılmamış; bunun yerine çok daha zor ve riskli olmasına rağmen kadınlar doğum kontrol yöntemlerini kullanmaya mecbur bırakılmıştır. Birçok kadın bu nedenle ya enfeksiyona yakalanmış ya kısırlıkla karşı karşıya kalmış ya da rahimle ilgili, rahmin parçalanmasına varan, sorunlar yaşamıştır. Buna rağmen özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki “nüfus patlaması”nı kontrol çabaları nedeniyle RİA geliştirme çalışmaları azalmamıştır.
1952’de kurulan Nüfus Konseyi, modern RİA’nın geliştirilmesi ve sürdürülmesinin arkasındaki en önemli kurumdur. Nüfus Konseyi, Amerika Planlı Ebeveynlik Federasyonu, USAID, Rockefeller ve Ford vakıfları ilaç şirketleriyle birlikte bu alanın belirleyicileri olmuştur. 1962’de Nüfus Konseyi tarafından desteklenerek yapılan RİA ile ilgili ilk uluslararası konferansın başkanı Alan Guttmacher, Batılı yöntemleri kullanamayan “kitleler” için yeni bir tür olan bu doğum kontrol yöntemine olan ihtiyacı dile getirmiştir. John D. Rockefeller III, 1964 yılında, yine Nüfus Konseyi tarafından desteklenen RİA konulu ikinci uluslararası konferansın açılış konuşmasında, dünya nüfusundaki muazzam büyümeyi durdurma çabalarının nükleer silah kullanımını önleme umudundan daha karamsar göründüğünü ilan etmiş; nüfusun aşırı büyümesini önlemeye ve dünya düzenini korumaya yardımcı olmak için bilimi kullanma misyonuyla görevlendirilmiş konferans katılımcılarına şöyle seslenmiştir:
Bu çabada, sizin gibi biyo-tıp bilim insanlarının oynayacağı önemli bir rol var (…) araştırma bulgularınız, aile planlaması için modern yöntemler geliştirmeye katkı sağlayacaktır. Bu nedenle çalışmalarınız, birçok ülkenin ekonomik hayatta kalma ve halklarının refahı için umutlarının dayandığı ulusal aile planlaması programlarının başarısında önemli bir faktör olabilir (…) Bu toplantı, modern bilimden elde edilen bilgilerin büyük bir dünya sorununu çözerek insanlığın büyük yararı için kullanılmasında tarihi öneme sahip olabilir (Takeshita, 2011; Burnhill 198).
Bilim insanlarının RİA konusunda motive edilmesiyle ilgili çabalar olumlu sonuçlar vermiş, geliştirilen bakırlı ve hormonlu modellerde yan etkilerin azaltılması ve kullanımın kolaylaşması sayesinde RİA yeniden popüler olmuştur. Günümüzde RİA kullanımının pelvik enflamatuar enfeksiyonlar açısından neredeyse hiçbir riskinin bulunmadığı bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir.
RİA, ara kanamalar, rahimde kramplar gibi yan etkilerine rağmen istenmeyen gebeliklerin sayısını azaltarak kadın ölümlerini önlemiş ve kadınların beklenen yaşam süresini uzatan doğum kontrol yöntemlerinin başında gelmiştir. Tüm dünyada üçte ikisi gelişmiş ülkelerde olmak üzere doğurgan çağdaki kadınların % 62.7’si bir doğum kontrol yöntemi kullanmaktadır. 2014 yılında yapılan bir araştırmada, ülkeler arasında farklılık olmakla birlikte, doğum kontrol yöntemi kullanan kadınların % 14.3’ünde RİA olduğu saptanmıştır.
Takeshita’ya (2011) göre ise RİA, gelişmiş Batı’nın ya da Kuzey’in, nüfus fazlalığının ekonomik sonuçlarını ve kaynaklar üzerindeki etkisini değerlendirmeyeceği varsayımıyla yoksul ve eğitimsiz Doğu’nun ve Güney’in nüfusunu kontrol etmek için geliştirdiği bir doğum kontrol yöntemidir. Bir yanıyla Takeshita’yı doğrular nitelikte gelişmiş bölgelerde her on kadından biri, gelişmekte olan ülkelerde ise her beş kadından biri RİA kullanmaktadır. En sık kullanılan yerler ise Asya (% 27) ve Avrupa’dır (% 17.1). Ayrıca RİA kullanan kadınların % 64’ü, bir dönem tek çocuk politikası kapsamında zorlama kabul edilebilecek politikalarla RİA kullanımının teşvik edildiği Çin’de yaşamaktadır. Dini ve kültürel etmenler de RİA kullanımını etkilemektedir. Takıldığı ilk dönemde neden olduğu ara kanamalar nedeniyle Müslüman kadınlar tarafından daha az tercih edilmektedir.
Rahim içi araç eczaneden alınıp kolaylıkla kullanılabilen bir doğum kontrol yöntemi değildir. Uygulanabilmesi için özel olarak eğitilmiş sağlık çalışanlarına ve donanımlı sağlık kurumlarına, bir başka deyişle politik kararlılığa gereksinim vardır. Kalkınmacı politikalar açısından üretimi ve dağıtımı her zaman önemli olmuştur. Bununla uyumlu biçimde en çok, sağlık hizmetleri kapsamında ücretsiz olarak sunulan ülkelerde kullanılmaktadır (Buhling ve diğ., 2014). Bunun aksine, doğurganlığı arttırıcı politikalar benimseyen ülkelerde iyi bir sağlık organizasyonuna gereksinim duyan RİA, en az kullanılan yöntemdir (Buhling ve diğ., 2014).
Türkiye’de Doğum Kontrol Yöntemleri ve Milli Seferberlik
1960’lara kadar doğum kontrol yöntemlerinin yasak olduğu Türkiye’de, RİA’nın yaygınlaşma süreci yukarıda aktarılan uluslararası politikalar çerçevesinde gerçekleşmiştir. Savaş sonrasında doğurganlığı arttırıcı politikalarla 60 yıl geçirmiş bir ülkede RİA’nın kullanılmaya başlanması hiç kolay olmamıştır. Bu bağlamda Onuncu Yıl Marşı’ndaki “On yılda on beş milyon genç yarattık her yaştan,” dizesi, cumhuriyetin doğurganlıkla ilgili ilk dönem politikalarını iyi bir şekilde özetler.
adamı geçinen”lerden hesap sormak gerektiği hakkında, 1940. Kaynak: Tasvir-i Efkar no. 4518 (17.10.1940), s. 1
1911 yılından itibaren neredeyse aralıksız süren savaşlar nedeniyle azalan nüfusun yerine konması, yeni kurulan cumhuriyetin ilk hedeflerinden biri olmuştur. 1920’lerde Mustafa Kemal, birçok konuşmasında nüfus artışını “büyük millet olmanın gereği” olarak tanımlamıştır. Bu dönemde çoğalmanın, güçlü devlet olmayla ilişkilendirilmesi aydınlar ve hekimler tarafından da desteklenmiştir. Ülkü adlı dergide yayımlanan bir yazısında Necip Ali Küçüka (1936), az zaman içinde çoğalmaya muhtaç olan millet ve memleketler için çocuk aldırmayı Türk dünyasına karşı açık bir ihanet olarak tanımlar.
1926-1950 yılları arasında, memur çocuklarının yatılı okullara erişimlerinin kolaylaştırılması, çocuk sahibi olan hakimlere ek maaş verilmesi, altı ve daha fazla çocuklu annelerin para veya madalyayla ödüllendirilmesi, beş ve daha fazla çocuklu ailelerin yol vergisinden muaf olmaları, çok çocuklu ailelere hazineden toprak verilmesi, evlenme yaşının erkeklerde 17, kadınlarda 15’e düşürülmesi gibi teşvikler hep nüfusu arttırmaya yöneliktir (Özcan, 2018; Semiz, 2010).
1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile “ilkaha mani veya çocuk düşürmeye vasıta olup sıhhat ve içtimai muavenet vekaletince tayin olunacak alet ve levazımın ithal ve satışı” yasaklanmıştır. Sadece doğum kontrol yöntemlerinin satışı değil; bununla ilgili eğitimler ve reklamlar da yasak kapsamı içinde yer almıştır. 1926 tarihli Türk Ceza Kanunu ile de kasten çocuk düşürmek ve/ya düşürtmek suç olarak kabul edilmiş, “devlete ve Türklüğe ihanet” tartışmaları sonucunda 1936 tarihinde çıkarılan 3038 sayılı yasa ile de kürtaj “ırkın tümlüğü ve sağlığı aleyhine cürüm” olarak yeniden tanımlanmıştır (Akın, 2012). Bu nedenle o yıllarda kadınların birer çocuk doğurma fabrikasına dönüştüğünü iddia etmek yanlış olmaz.
Bu teşviklerin sonunda doğurganlık beklenenin çok üzerinde bir hızla artmıştır. 1923’lerde doğurgan çağda olan bir kadının ortalama 5.6 çocuğu varken, doğurganlığın arttırılması için hükümetler tarafından verilen teşviklere dayalı nüfus politikalarıyla bu rakam, 1927’de 6.6’ya, 1930-35 yılları arasında da 7.1 çocuğa çıkmıştır (Özcan, 2018). 1927-1945 arasında binde 18 olan nüfus artış hızı 1950’de binde 22 olmuştur. 1950-1955 dönemi için kadın başına düşen doğum ortalama 6.54 olarak tahmin edilmiştir. Bu aşırı doğurganlık hızı, kadınların sağlığını, yaşam haklarını ihlal edecek boyutlarda olumsuz etkilemiştir.
Kadınlar nüfus politikalarının baskısı altında ezilirken, eşleri aynı devlet gibi çocuğu bir güç olarak görmüşlerdir. Bu durum, Yılanların Öcü (Fakir Baykurt, 1959) romanında gebe kaldığına sevinen kocasına Haçça’nın isyanla “İstemiyorum! Bu dördüncüsü olacak! Dört çocuk bizim gibi iki fukaraya ne lazım bu günkü günde?” sorusuna Bayram’ın “Köylü milletine çocuk lazım, senin aklın ermez. Arka kal’a olurlar yarın birbirlerine. Köylük yerlerinde yalnız adamın işi kuldur. Arkan olacak” sözleriyle anlatılır.
Doğum kontrol yöntemlerinin ve kürtajın yasak olması kadınları çaresiz bırakmış, canları pahasına kibrit çöpü, süpürge otu, sabun fitili, tavuk tüyü, ayakkabı cirişi, şiş, tığ, saç tokası, firkete, derece, çeşitli ilaç karışımlarından yapılan fitiller gibi nesneler kullanarak düşük yapmaya çalışmış ya da merdiven altı yasa dışı kürtaj mekânlarına başvurmak zorunda kalmışlardır.
Sık ve çok gebeliğe bağlı anne ve bebek ölümleri artışına ilişkin çalışmaların ilki, Ankara Doğum Evi Baş Hekimi Dr. Zekai Burak tarafından gerçekleştirilir. Nusret Fişek de Anadolu’da köylerde kadınların sık gebelik ve yasal olmayan kürtaj nedeniyle ölümlerini gösteren araştırmalar yapar (Akın, 2012).
1950’lerin sonunda hem nüfus bilimciler hem ekonomistler hem de anne ölümleri nedeniyle sağlıkçılar doğumların azaltılması konusunda hükümeti ikna etmeye çalışmışlardır. Nihayetinde darbe sonrasında 1962 yılında Türkiye Büyük Millet Meclisi, Birinci Beş Yıllık Sosyal ve Ekonomik Kalkınma Planı’nda nüfus artışını azaltıcı önlemler alınmasını kabul eder. Bu planda nüfus artışı ekonomik büyümenin önünde engel kabul edilmesinin yanında kadın sağlığı için de tehlikeli kabul edilmiş, istenmeyen gebelikleri sonlandırmak için kullanılan sağlıksız yöntemler nedeniyle her yıl kırsalda yaşayan 12 bin kadının öldüğüne dikkat çekilmiştir (Fişek, 1983). Doğurganlığı azaltıcı politikaların kabulü, özellikle milliyetçi muhafazakâr partiler tarafından büyük bir tepkiyle karşılanmıştır.
Bu dönemde Türkiye Aile Planlaması Derneği ve Ankara Jinekoloji Derneği çok sayıda toplantı düzenlemiş, doğurganlığı arttırıcı politikalar ile kadın ölümleri arasındaki ilişkiye değinen savunuculuk programları yürütmüştür (Akın, 2012). İlginç bir şekilde, dünyadaki örneklerin aksine, Türkiye’deki kadın hareketinin bu konuda baskın bir rolü olmamıştır. Doğum kontrolünün yasaklanması da yasakların kaldırılıp doğum kontrol yöntemlerinin ve hizmetlerinin yaygınlaşması da kadın haklarından çok planlamacı politikalar kapsamında ve devletin güçlendirilmesi saikiyle yürütülmüştür. Hizmetin çerçevesi ve kapsamı da kadınların değil; devletin öncelikleriyle belirlenmiştir.
Ciddi muhalefete rağmen RİA’nın Türkiye’ye girişini sağlayan Nüfus Planlaması Kanunu’nun kabulü 1965 yılında gerçekleşmiştir. Günümüze kadar etkisi doğrudan kadın bedeni üzerinde olan yasal düzenlemelerde kadınların ismi ne yazık ki hiç anılmamıştır. Türkiye’de doğum kontrol yöntemlerinin nüfus ya da aile planlaması kavramlarıyla değil de üreme ve cinsel sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilmesi oldukça geç bir döneme denk gelir. 1965’ten 2000’li yılların sonuna kadar sadece evli kadınların doğum kontrol yöntemlerine gereksinim duyduğu varsayılmış, bakanlığa bağlı kurumların ve programın adı “nüfus planlaması”ndan “aile planlaması”na ancak değişmiştir. Tüm süreçte yasal bir engel olmamasına rağmen kamu kurumlarında bekâr kadınlara hizmet ya sunulmamış ya da zorluk çıkarılmıştır.
Kanunda tüm hizmetlerin devlet kontrolünde ve izninde yapılacağı vurgulanmakla birlikte, nüfus planlamasının, bir kadının istediği zaman ve istediği sayıda çocuk sahibi olması olarak tanımlanması, o dönemde ilerici bir adım olarak kabul edilmiştir. Bu amaçla, gebeliği önleyici araç, ilaç ve gereçlerin yapımı, satışı ve kullanılması serbest bırakılmıştır. Hizmetlerin nüfus planlaması kliniklerince verileceği belirtilmiş, aynı zamanda RİA ve doğum kontrol haplarının eczanelerde satışına 1965 yılında izin verilmiştir.
Tüm dünyada olduğu gibi, nüfus kontrolünde etkisi kanıtlanmış RİA, doğurganlığın azaltılmasıyla ilgili hedeflerin merkezinde yer almış, uluslararası kuruluşların yardımıyla milli bir seferberlik başlatılmıştır. Beş yıllık kalkınma planlarına doğurganlığın azaltılması girdikten sonra RİA, hem anne ölümlerinin önüne geçmek hem de nüfus kontrolü için yaşamsal görülmüş, halkı ve sağlık çalışanlarını eğitmek için Sağlık Bakanlığı, dernekler ve üniversiteler ile çalışmalar yürütmüştür. Diyanet İşleri dahi bu konuda olumlu açıklamalar yapmıştır. Aynı yıl Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü kurulmuş, nüfus/aile planlaması programı başlatılmıştır. İki sene içinde 215 aile (kanunda nüfus) planlaması kliniği açılmış, üç mobil (gezici) köy ekibi kurulmuş, 50 bin kadına RİA takılmıştır (Fişek, 1967).
224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu’dan sonra 1964’te Ankara Etimesgut, 1967’de Ankara Abidinpaşa ve 1968’de İzmir Selçuk-Torbalı ve diğer bölgeler ve 1975’de Ankara-Çubuk eğitim ve araştırma bölgeleri hizmete girmiştir. Bu bölgeler sağlık çalışanlarına aile planlaması eğitimlerinin verilmesinin yanı sıra RİA uygulama eğitimlerinin ve araştırmalarının yapıldığı merkezler olmuşlardır.
RİA özellikle çok çocuk doğurmaktan yorulmuş yoksul kadınların tek umudu haline gelmiştir. Aile planlaması kliniklerinde kadınlara tüm yöntemler hakkında bilgi verilmiş ama, sadece RİA’dan ücret talep edilmemiştir. Bu durum özellikle yoksul kadınların açık bir zorlama olmadan RİA’ya yönlendirilmesiyle sonuçlanmıştır. RİA’nın o dönemde en yüksek koruma düzeyine sahip olması, unutma gibi kullanıcıya bağlı hata oranlarının düşüklüğü, ilk dönemde kanama olabilmesine rağmen iyi eğitilmiş sağlık çalışanı uyguladığında yan etkilerinin çok az olması gibi özelliklerine bir de ücretsiz olması eklenince, doğum kontrolünü kadınlara yükleyen bir yöntem olmasına rağmen, tercih edilmesine neden olmuştur (Akın, 2007).
Bu süreçte USAID, UNFPA ve DSÖ gibi uluslararası kuruluşlarla hem bilgi ve teknik hem de maddi anlamda işbirliğine gidilmiştir. Bu işbirliği kitleler için geliştirilmiş olan RİA ve doğum kontrol haplarının hibesini de içermiştir. Kırsal kesimde doğurganlığın daha yüksek olması nedeniyle bir erkek ve bir kadın sağlık çalışanından oluşan mobil ekipler kurulmuş, bu mobil ekiplerin finansmanı devlet ve USAID’in 1965 yılında imzaladıkları yardım antlaşmasıyla sağlanmıştır. Askerlere de aile planlaması eğitimleri verilmiştir (Aktel & Sağlam, 2019).
Birinci basamakta çalışan hekim sayısının yetersiz olması RİA’nın ebeler tarafından takılma olasılığını gündeme getirmiş, UNFPA’in ekipman ve eğitim masrafları desteğiyle ebeler için RİA uygulama eğitimi 1979’da yapılmıştır. Prof. Dr. Ayşe Akın tarafından ebe ve hemşirelerin RİA uygulayabilmesi amacıyla geliştirilen eğitimin etkisinin değerlendirildiği bir araştırma yürütülmüş ve sonuçların olumlu çıkmasıyla ebeler, RİA uygulamaya başlamıştır (Akin, Gray, & Ramos, 1980). Yine bu dönemde Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) görevlendirdiği, içinde Prof. Dr. Ayşe Akın’ın da yer aldığı bir ekip tüm dünyada kullanılmak üzere, sağlık çalışanlarına yönelik danışmanlık, uygulama ve RİA sonrası izlemleri içeren bir rehber hazırlamıştır. Rehber başka dillere çevrilerek birçok ülkede kullanılmaya başlanmıştır (Gray, Ramos, Akin, Bernard & WHO, 1980).
Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında sadece kadınlara eğitim verilmesi, erkeğin ailede karar verici rolü nedeniyle, verilen eğitimin yeterince etkili olmamasına yol açmış, bu nedenle işçi sağlığı kapsamı içinde aile planlaması hizmetlerine yer verilmesine karar verilmiştir. 1973 yılında UNFPA’ın finanse ettiği Uluslararası İşçi Örgütü (ILO) ile hükümetin “Nüfus Sorunu ve Organize Sektörde Aile Planlaması” adlı sempozyumu, bu çabalara bir örnektir. Aile planlaması çalışmalarının diğer bakanlıklar, üniversiteler, sanayi kuruluşları ve sendikalarda yürütülmesi gerektiği vurgulanmıştır.
Bu girişimler toplumda hemen kabul görmemiş, politikaların darbe sonrası merkezden belirlenmesi ve uluslararası kuruluşların yardımıyla gerçekleşmesi, özellikle darbeden olumsuz etkilenen kesimlerce şüpheyle karşılanmıştır. Özellikle milliyetçi-muhafazakâr kesimdeki bu şüpheye, 1980’lere gelindiğinde Kürt illerindeki çatışma ortamı ve güvensizlik de eklenmiş, zaten ilk kez nüfus planlaması kapsamında ülkeye giren doğum kontrolüne yönelik şüpheler artmıştır. Aynı dönemde Doğu Anadolu’da kız çocuklarına eğitim bursu veren bir sivil toplum kuruluşunun kadınlardan bir daha çocuk yapmayacaklarına dair imza alması ve onları RİA’ya yönlendirmesi, doğum kontrolüyle ilgili güvensizliği derinleştirmiştir.
1980’lerden sonra Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu’da kadın başına düşen çocuk sayısının Türkiye ortalamasının üzerinde olması, anne ölümlerinin en sık bu bölgeden bildirilmesi daha fazla tartışılmaya başlanır. Doğum kontrol yöntemleriyle ilgili sağlık kurumu ve sağlık çalışanı sayısının yetersiz olması, danışmanlığın sadece Türkçe dilinde verilmesi, çatışma ortamı ve cezasızlık politikaları nedeniyle hükümete olan güvensizlik, yöntem kullanımını istenilen düzeye getirememiştir. Oysa bölgede gebe kalmak istemeyen beş çocuklu bir kadının, aile meclisinden izin alıp ulaşım ücretini bulup, yanına Türkçe bilen birini katarak bölgede az sayıda olduğu için hasta yoğunluğu fazla olan bir sağlık ocağına gitmesi, gebe kalmak istemediğini gönüllü çevirmenle hekim ya da ebeye anlatması, önerilen yöntemleri öğrenmesi ve aklına takılan soruları çevirmen yoluyla utanmadan sorabilmesi gerekirdi.
Eleştirilecek çok yanı olmasına rağmen Gülistan Acet ve Ferit Karahan tarafından yönetilen Eski Köye Yeni Adet (2018) filmi, o dönemde yaşanan sorunları göstermesi açısından önemlidir. Film, köye giden sağlık ocağı ekibinin köye girmeden önce araçlarının durdurulması ve jandarmanın bölgede mayınlar olduğu için dikkatli olmaları, başlarına geleceklerden sorumlu olmayacakları uyarısıyla başlar. Sağlık ocağı olmayan köyde en az üç çocuğu olan tüm kadınlar, köy meydanına çağrılır ve meydana kurulan seyyar odada, jandarma eşliğinde hepsine ne olduklarını bilmedikleri RİA takılır. Kadınlar şaşırmakla birlikte, çocuklardan bunaldıklarından bu durumu kabullenirler. Köyün erkekleri ise kadınlara takılan cihazın mikrofon olduğunu ve devletin onları dinlediğini düşünürler. Gerçek bir hikâyeye dayanan bu film, kadınlara doğum kontrol yöntemleriyle ilgili karar vermelerini kolaylaştıracak şekilde danışmanlık verilmediğini, jandarma eşliğinde tek seçenek olarak sunulan RİA’nın yeterince rıza olmadan korkuyla takıldığını göstermesi açısından önemlidir.
Doğurganlığın baskıcı nüfus politikalarından ziyade sosyo-ekonomik refahla azaldığını gösteren çalışmaların sayısı 1980’lerde artmaya başlamış ve bu çalışmaların etkileri, sağlık çalışanlarına da yansımıştır. 1986 yılında çıkarılan 224 sayılı Sağlığın Sosyalleştirilmesi Kanunu’nun mimarı Nusret Fişek, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde tepki gören doğum kontrolü uygulamalarının değiştirilmesi amacıyla şu değerlendirmede bulunmuştur:
Doğurganlık düzeyi sosyal ve ekonomik gelişmişliğe bağımlıdır. Doğu illerinde doğurganlığın yüksek oluşunun nedeni az gelişmişliktir. Bu bölgede sosyal ve ekonomik gelişme programlarına hız vererek fazla çocuklu olmanın aileye güç değil, yük olacak düzeye eriştirilmesi önemlidir. “Fazla çocuk yapmayın” sloganıyla yapılacak bir kampanya ters tepki yapabilir (1986).
Buna uygun bir şekilde söylem değişikliği başlar; ama, uygulamaya geçmesi ne yazık ki uzun zaman alır.
90’lı yıllarda sağlık çalışanlarının eğitimleri tamamlanmış, AÇSAP merkezlerinde, sağlık ocaklarında ve hastanelerin aile planlaması kliniklerinde RİA’lar ücretsiz ve yaygın olarak takılmaya devam etmiştir. Nüfus Planlaması Kanunu’nun adı değişmemiş; ama, 90’larda aile planlaması kavramı yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sağlık çalışanlarının danışmanlık hizmeti verirken kullandığı rehbere dahi çok çocuk ve yoksulluk ilişkisinin vurgulanarak başlanması, doğum kontrol yöntemlerinin kullanımıyla mutlu, modern aileye kavuşmanın mümkün olacağı müjdesinin verilmesi tesadüf değildir.
tehlikeye düşebilir,” s. 8. Kaynak: Karatekin Üniversitesi Kurum Arşivi []
yöntemleri”,”, s. 15. Kaynak: Karatekin Üniversitesi Kurum Arşivi []
Kadın Ölümleri ve Kürtaj Yasağının Kaldırılma Çabaları
Fakir Baykurt’un Keziban Gelin öyküsünde, bir buçuk yıl aralıklarla sekiz çocuk doğurmuş; ama, artık çocuk istemeyen bir kadının, şehirde var olduğunu duyduğu doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgi edinmeye çalışırken yeniden gebe kalması anlatılır. Bekir Yıldız ise, Sekizinci Bebe (1969) öyküsünde, sekizinci bebeğine hamile kalınca bebeği köydeki yaşlı bir kadının tavsiyesiyle düşürmeye çalışırken ölen 25 yaşındaki bir kadını anlatır. 1965’te yasak kalkmasına rağmen doğum kontrol yöntemlerine erişimin, özellikle kırsalda çok güç olması kadınların gebe kalmasını engelleyememiştir.
1960’larda ve 1970’lerde evli kadınların % 14’ünün sağlıksız koşullarda yasa dışı kürtaj yaptırdığı ve binlerce kadının bu nedenle yaşamını kaybettiği yapılan araştırmalarla gösterilmiştir. 1979’daki tahminlere göre yılda 500 bin düşük yapılmış ve bu kadınların yaklaşık 25 bini hayatını kaybetmiştir (Tezcan & Ergöçmen, 2012).
Bir fabrika gibi sık aralıklarla çocuk yapmaya zorlanan kadınların bunalım ve sorunlarını anlatan birçok film, öykü ve roman vardır. Fakir Baykurt’un Beşik Örtüsü (1964) öyküsündeki beş çocuk annesi Zura’nın “Fazlasını doğurman gayri!.. Düşürürüm! Ucunda ölüm de olsa gene düşürürüm!…” ifadesi, çocuk aldırma o dönemde yasal olmadığından kadınların düşük yapmaya nasıl mecbur bırakıldıklarını anlatır.
Halk sağlıkçıları tarafından bu alanda birçok araştırma yapılır. Türk Tabipleri Birliği (TTB), Türk Jinekoloji Cemiyeti, Türkiye Aile Planlaması Derneği, Üniversiteli Kadınlar Derneği gibi meslek örgütleri ve sivil toplum kuruluşları doğum kontrolü ve kürtajın serbest bırakılmasıyla ilgili birçok çalışma yürütmüşlerdir. Türk Tabipleri Birliği’nin hekimlerle yürüttüğü bir araştırmada hekimlerin % 94’ünün kürtajın yasallaşmasını desteklediği ortaya konmuştur. TTB, kürtajın devlet hizmeti kapsamında ücretsiz sunulmasını önermiştir.
1979 Şubat ayında dört CHP milletvekili ve senatör Nermin Abadan Unat, kürtajın serbest bırakılmasına ilişkin yasa önerisi vermişlerdir (Kaleci ve diğ., 2013). Bu dönemde kürtaj kadın hareketinin de gündemindedir ve kürtajın yasallaşması için çalışmalar yürütülür. 1982 yılında Füsun Önal, Müjde Ar gibi sanatçılar, yasal olmayan kürtaj deneyimlerini hapse girme pahasına, “Kadınlar İsyanda Kürtaj Yasal Olsun” başlıklı haberle Nokta dergisinde yayımlamışlardır. 1983 yılında 2827 sayılı “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun” kabul edilmiştir. Bu kanunla hekim dışı eğitilmiş sağlık personeline RİA takma yetkisi verilmiş, 10 hafta dahil gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması serbest bırakılmış, eğitilmiş pratisyen hekimlere gebeliğin sonlandırılması için yetki verilmiş, gönüllü cerrahi sterilizasyonun gebeliği önleyici yöntem olarak istek üzerine sunulması ve aile planlama hizmetlerinin güçlendirilmesi için sektörler arası işbirliğine gidilmesi kararları alınmıştır (Akın, 2007). Bu kanunda kürtaj için kadının evli olduğu kişinin rızası gerekli kılınmış, bekâr kadınlar için bir düzenleme yine yapılmamıştır. Muhafazakâr kesimlerden tepki alacağı bilinen bu yasayla gelen değişiklikleri Kenan Evren, “İki Çocuk Yeter” sloganıyla duyurmuş, isteyenin 8-10 çocuk yapabileceğini; ama, yasanın çocuk istemeyenler için önemli olduğunu vurgulamıştır (Milliyet, 1984).
Kanunun kabulünden sonra kürtaj kayıtlı yapıldığı için artış trendine girmiş; ama, 1990 sonrasında doğum kontrol yöntemlerine erişimin artmasıyla bu sayı düşmüştür. 1983-1988 yılları arasında RİA kullanımı iki katına çıkmış, modern doğum kontrol yöntemi kullanımı geleneksel yöntem kullanımını ilk kez 1993’te aşmıştır (Akın, 2007).
2000’li yılların sonuna kadar olan dönemde hemen her sağlık ocağında doğum kontrol yöntemleriyle ilgili danışmanlık verilmeye başlanmış, isteyene ücretsiz doğum kontrol yöntemleri sağlanmış ve her birinci basamak sağlık kurumunda RİA takma konusunda eğitimli sağlık çalışanı istihdam edilmiştir. Bu yıllarda doğum kontrolü, aile planlaması değil; üreme sağlığı kavramı içinde ele alınmaya başlanmıştır. Kürtaj, aile planlaması merkezi olan tüm kamu hastanelerinde ücretsiz olarak uygulanmıştır.
RİA’ya Erişimin Güçleşmesi ve Fiili Kürtaj Yasağı
2000’li yıllarda neoliberal politikaların etkisinin artmasıyla sağlıkta ticarileşme giderek artmıştır. Sağlık örgütlenmesinde ciddi değişikliklere gidilmiş, 2003 yılında “Sağlıkta Dönüşüm Programı” yürürlüğe girmiştir. Bu program kapsamında koruyucu sağlık hizmeti odaklı sağlık ocakları, tedavi edici hizmet odaklı aile hekimliğine dönüştürülmüştür. Sağlık ocaklarında üreme sağlığı hizmetleri için ayrı bir oda, ebe ve hekim varken yeni modelde kurumlardaki her oda tedavi hizmeti verecek şekilde yeniden planlanmıştır. Gelir getirmeyen ana ve çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezlerinin ilk önce sayıları azaltılmış, sonra da işlevleri farklılaştırılmıştır.
Muhafazakârlaşma hemen hemen her alanda kendini hissettirmiş, kadının en önemli görevinin annelik ve aile olduğu vurgusu yeniden başat hale gelmiştir. Güçlü devlet ve ekonomi için doğurganlığı arttırıcı politikalar yeniden gündeme getirilmiş, kürtaj yasağı da ilk ele alınan konu olmuştur. Ak Parti Genel Başkanı ve Başbakan Recep Tayyip Erdoğan’ın, 2012 yılında Genel Merkez Kadın Kolları 3. Olağan Kongresi’ndeki ifadeleri bunun ilk sinyallerinden biri olarak okunabilir:
Kürtajı bir cinayet olarak görüyorum, kürtajı bir cinayet olarak görüyorum ve bu ifademe karşı çıkan bazı çevrelere, medya mensuplarına da sesleniyorum; yatıyorsunuz, kalkıyorsunuz Uludere diyorsunuz. Her kürtaj bir Uludere’dir diyorum. (…) Biz, siyasi rant peşinde değiliz. Bizim tek hesabımız var, bu millet muhasır medeniyetler seviyesinin üzerine çıkacak, çıkmalıdır. Bunun için de genç, dinamik nüfusa ihtiyacımız var. Bilesiniz ki insan ekonominin temelidir, insan varsa sermaye, emek var, insan varsa tüketim, üretim var. İnsan yoksa bunların hiçbiri yok. Onun için çok gayret edeceğiz, genç nüfusu artırmanın gayreti içerisinde olacağız. Aksi takdirde 2037’de ihtiyar bir nüfusla gerileme dönemine başlarız (Erdoğan, CNN Türk, 2012).
Kürtajın yasaklanması girişimi o dönemde kadın mücadelesiyle durdurulmuştur. “Kürtaj Yasaklanamaz” ve “Benim Bedenim Benim Kararım” kampanyaları oldukça ses getirmiştir.
Bununla birlikte doğurganlığı arttırıcı politikalar artarak devam etmiş, doğum kontrolü kısırlıkla birlikte anılır hale gelmiştir:
Yıllar önce hatırlayın bu ülkede doğum kontrolü yaptılar ve bizi aslında fert ettiler. Farkında olmadan ilaçlarla vesaire biraz açık konuşacağım, bu toplulukta kısırlaştırma hareketi yaptılar. Çünkü bu milleti böylece daraltmak, küçültmek istediler (Erdoğan, Star, 2013).
Ben bir başbakan olarak 3 çocuğu tavsiye ediyorum. Bu benim en doğal hakkımdır. Kimseye silah dayamıyoruz. (…) Ben bu davaya gönül vermiş hanım kardeşlerime gelin en az 3 çocuğu bu vatana hibe edin diyorum… 76 milyon değil inşallah daha fazlası. İnşallah ben annelerimize güveniyorum (Erdoğan, Milliyet, 2013).
Bu söylemler, yasal olarak bir engel olmasa bile, hem kürtaja hem de RİA’ya kamu kurumlarında artık kolaylıkla erişilemeyeceğinin habercisi olmuştur. Nihayetinde 2014’te yürürlüğe giren 10. Kalkınma Planı’nda “Ailenin ve Dinamik Nüfus Yapısının Korunması Programı” başlatılmıştır. 11. Kalkınma Planı’nda da dinamik ve genç nüfus yapısının korunmasına katkı sağlayacak programlar geliştirileceği, geniş ve büyük aile modelleri özendirileceğine vurgu yapılmıştır.
Cumhuriyetin kuruluş dönemindekine benzer şekilde, üç çocuk yapanlara düşük faizle kredi sağlanması, çocuk başına altın, beyaz eşya verilmesi gibi teşvikler gündeme gelmiş, 2013 ve 2018 yılında gerçekleştirilen Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmalarına göre bu teşviklere bağlı olarak çocuk isteyenlerin sayısı artmıştır. Bu tarz politikaların yanı sıra aile hekimliklerinde doğum kontrol yöntemleri düzenli olarak dağıtılmamaya başlanmış, RİA uygulaması için bütçe ayrılmaması 2003 yılında % 20 olan RİA kullanımını, 2018’de % 14’e düşürmüştür (TNSA, 2003; TNSA, 2018). Kamuda RİA taktırmak neredeyse imkânsız hale gelmiştir. Özel sağlık kuruluşlarında ise RİA takılmasının ücreti 2022 yılında 750-4000 TL arasında değişmektedir. Daha önce ücretsiz dağıtılan doğum kontrol hapları 100-200 TL arasında bir fiyatla satılmakta, prezervatiflerin fiyatı ise 70-200 TL arasında değişmektedir. Ertesi gün hapları ise 70-100 TL arasında fiyatlarla satılmaktadır. Bu ücretleri karşılayamayacak durumdaki kadınların etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanma şansı yok denecek kadar azdır. İstenmeyen bir gebelik oluşması durumunda, kanuna göre ücretsiz sunulmasının önünde hâlâ bir engel olmayan bu hizmetlere, ücretli olarak bile erişmek güçleşmiştir. Kürtaj yasaklanmamasına rağmen Kadir Has Üniversitesi Toplumsal Cinsiyet ve Kadın Çalışmaları Araştırma Merkezi’nin 2020 yılında yürüttüğü çalışma, Türkiye’de kadın hastalıkları ve doğum bölümüne sahip 295 hastanenin yalnızca yüzde 3’ünde isteğe bağlı kürtaj hizmeti verildiğini ortaya koymuştur. Özetle kadınlar gebeliğe zorlanmaktadır.
Hükümet politikalarıyla belirlenen, kamuoyunda kürtajın cinayetle anılmasıyla yaygınlaşan, sağlık sisteminde yapısal ve kurumsal değişikliklere yol açan bu durum sağlık çalışanlarının tutumlarında da değişikliğe yol açmıştır. 1960-2000 arası doğurganlığın azaltılması teşviği konusunda zaman zaman aşırıya kaçan roller üstlenen sağlık çalışanları bu dönemde de doğum kontrol yöntemlerine erişim konusunda çekimser davranmışlardır. Ayşe Dayı’nın sağlık çalışanlarıyla yürüttüğü araştırmasında bazı sağlık çalışanları kürtaj ve doğum kontrolü hakkında konuşmaktan ve bu hizmetleri sağlamaktan kaçınmak için baskı hissettiklerini ifade etmişlerdir. Antep’te bir hekimin aşağıdaki ifadesi sorunun karmaşıklığına iyi bir örnektir:
Bunu nasıl söyleyebilirim… Kürtaj yasaldır, ancak bunu sağlamamak için bir teşvik vardır. Bunun hakkında konuşamazsınız, bu farklı bakış açısı hakkında konuşun. Örneğin kişi “Doğurmak istemiyorum, koruma kullanmak istiyorum,” diyor ve yöntemlerden bahsederken yanlış bir şey yaptığınız hissine kapılıyorsunuz. (…) Burada da böyle bir değişiklik var ve kürtajda da var (Dayı, 2019; Yücel ve diğ., 2020).
Koruyucu ve sağlık açısından güvenilir olan doğum kontrolü yöntemlerinin varlığı ve bunlara erişilebilir olması kadınların özgürleşmesinde yaşamsaldır. Doğum kontrol yöntemleri ve araçları, partnerlerinden bağımsız bir şekilde doğurganlıklarıyla ilgili karar vermelerine olanak sağlayarak kadınların emek piyasasında yer alma sıklıklarını ve biçimini değiştirmiş, onların hem ekonomik hem de sosyal olarak güçlenmelerine katkıda bulunmuştur. Bunun yanında bu yöntemler, gebeliğe ve düşüklere bağlı ölümleri büyük oranda önledikleri için kadınların yaşam sürelerinin artmasını sağlamıştır. Doğum kontrol yöntemlerine erişim ve kürtaj, uluslararası sözleşmelerde ve ulusal yasalarda kadınla ilgili özel haklar içinde yer almasına rağmen, ne yazık ki Türkiye’de hâlâ, kadın mücadelesinin en önemli konularından biri olmaya devam etmektedir.
Akın, A., Gray, R. H., & Ramos, R. (1980). Training auxiliary nurse-midwives to provide IUD services in Turkey and the Philippines. Studies in Family Planning, 11(5), 178-187.
Akın, A (2012). Türkiye’de değişen nüfus ve sağlık politikaları doğrultusunda, isteyerek düşükler ve üreme sağlığı hizmet sunumunda geleceğe bakış. Turkish Journal of Public Health, 10 (Özel Sayı), 43-60.
Aktel, M. & Saydam, S. (2019). Türkiye’de askeri darbe dönemlerinde nüfus politikalarına yönelik düzenlemeler. Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 11(30), 764-783.
Buhling, K. J., Zite, N. B., Lotke, P., & Black, K. (2014). Worldwide use of intrauterine contraception: a review. Contraception, 89(3), 162-173.
Burnhill, M. S. (1989). The rise and fall and rise of the IUD. The American journal of gynecologic health, 3(3-S), 6-10.
Erdoğan, R. T. (2012, Mayıs 26). Her Kürtaj Bir Uludere’dir. CNN Türk. https://www.cnnturk.com/turkiye/erdogan-her-kurtaj-bir-uluderedir
Dayi, A. (2019). Neoliberal health restructuring, neoconservatism and the limits of law: Erosion of reproductive rights in Turkey. Health and Human Rights, 21(2), 57.PMCID: PMC6927387.
Fişek, N. (1967). Türkiye’de Nüfus Planlaması. Tıpta Yenilikler. İstanbul: Eczacıbaşı İlaç Fabrikası Yayını.
Fişek, N. (1983). Dünyada ve Türkiye’de Nüfus Sorunu: Prof. Dr. Nusret Fişek’in Kitaplaşmamış Yazıları – II Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması. A. Akın (Ed.) içinde. Hekimler İçin Aile Planlaması El Kitabı. https://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_2/16.html
Fişek, N. (1986), Türkiye’de Aile Planlaması Program Stratejisi. Toplum ve Hekim, 41.
Gray, R. H., Ramos, R., Akin, A., Bernard, R., & World Health Organization. (1980). Manual for the provision of intrauterine devices (IUDs).
Hartmann, B. (1995). Reproductive rights and wrongs: The global politics of population control. South End Press.
Kaleci, A. O., Mete, Ç., Ünsal, C., & Yıldırım, A. K. (2013). 1983 Tarihli “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” ün Hazırlanmasındaki Tarihsel Süreç. Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi XV. Öğrenci Sempozyumu, Bildiri Kitabı.
Kuloğlu, B. U., Cansu, Ç., Kılıç, D., Aydın, S., & Önel, Z. (2014). Geçmişten Günümüze Doğum Kontrol Yöntemleri. 14. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi. http://tip.baskent.edu.tr/kw/upload/464/dosyalar/cg/sempozyum/ogrsmpzsnm14/14.P6.pdf
Küçüka, N. A. (1936). Ülkü, 7(38): 23-26 G. Bakırezer, (2006). Türkiye’de Sağlık ve Nüfus Siyasetlerinin Rasyonelleri. Toplum ve Hekim, TTB.
Milliyet. (1984, Aralık, 27). İki Çocuk Yeter.
Milliyet. (2013, Ağustos 8). https://www.milliyet.com.tr/siyaset/basbakan-erdogandan-nobel-odul-komitesine-tepki-1747523
Nokta, (1982) Kadınlar İsyanda Kürtaj Yasal Olsun Nokta Dergisi 1982, Sayı: 34 y
Özcan, C. (2018). Türkiye’de 1960-1980 Dönemi sağlık Politikaları içinde Tarihsel Bakışla Türkiye’de Halk Sağlığı. P. Okyay, N. Dedeoğlu & Z. Öztek içinde (Ed.). Ankara: HASUDER.
Semiz, Y. (2010). 1923–1950 döneminde Türkiye’de nüfusu arttırma gayretleri ve mecburi evlendirme kanunu (bekârlık vergisi). Selçuk Üniversitesi Türkiyat Araştırmaları Dergisi, 27, 423-469.
Star. (2013, Ocak 20). https://www.star.com.tr/politika/erdogan-bu-ulkede-dogum-kontroluyle-kisirlastirma-hareketi-yaptilar-haber-721098/
Takeshita, C. (2011). The global biopolitics of the IUD: How science constructs contraceptive users and women’s bodies. Mit Press.
Tezcan, S., & Ergöçmen, B. A. (2012). Türkiye’de isteyerek düşükler. Turkish Journal of Public Health, 10 (Özel Sayı), 36-42.
Yücel, U., Çiçeklioğlu, M., Öcek, Z. A., & Varol, Z. S. (2020). Access to primary health care family planning services and contraceptive use in disadvantaged women: a qualitative study. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 1-7.
Kapak görseli: Photo by Reproductive Health Supplies Coalition on Unsplash
