Giriş
İlkokul yıllarında, okulda aşı için sıraya girdiğinizde sürekli sıranın sonuna geçen, sıra kendisine geldiğinde ise korkudan ağlayan, bağıran, hatta kaçmaya çalışan bir arkadaşınız olmuştur mutlaka. Belki siz de aşıdan korkanlardansınızdır, kim bilir? Aslında buna tam olarak aşıdan korkmak denemez; korktuğumuz, şırınganın ucundaki iğnenin yaratacağı acı. İşte bu acı hissi, kim bilir kaç kez rüyalarımızda, elinde şırıngasıyla bizi yakalamaya çalışan iğnecilerin, kâbusumuz olmasına da neden olmuştur.
© Metin Yılmaz
1950’ler, 60’lar ve 70’lerde, köylerde ve birçok şehrin hemen her mahallesinde iğneciler vardı. “İğneci,”, iğne yapan amca ya da teyzelerin isminin önüne konan lakaptı. Özellikle bu iğnecilerin erkek olanları, genellikle askerlik hizmetini “sıhhiyeci” olarak yapanlardı. Kadın iğneciler ise yetenekleri ölçüsünde zaruret icabı birinden öğrenmiş olanlardı. Yaramazlık yapan çocuklar, “İğneci geliyor!” diye korkutulurdu. Çocuklar iğnecileri sevmez ve onlar eve geldiklerinde kaçacak delik ararlardı. İğne yapan kişinin, halk deyimiyle “elinin hafif olması” çok önemliydi. Komşu sohbetlerinde eli hafif iğnecilerden mutlaka bahsedilir ve isimleri alınırdı. Bu iğnecilerden işini daha profesyonelce yapanlarının büyük, siyah, deri çantaları olurdu. Bu çantanın içinde yok yoktu: Kolonya, alkol, ispirto, pamuk, kaynatma kabı, farklı boyutlarda iğne uçları…
İğneci, bir doktor edasıyla çantasını açar; çantanın içinden, içinde şırınganın cam haznesi, iğnesi ve pompası olan dikdörtgen metal kapaklı kabı çıkartır, içine bir miktar su koyar ve ocakta kaynatırdı. Yeterince kaynadığına emin olduktan sonra ocağı kapatır, kabın içindekileri soğumaya bırakır ve sonra tüm parçaları özenle birleştirip şırıngayı işleme hazır hale getirirdi. İlacı paketinden çıkartır, ampul şeklindeyse bir kesik atıp kırar, şırınganın ucuna takılı iğnesini ampulün içine daldırır ve ilacı şırıngaya dikkatlice çekerdi. Sonra şırıngayı havaya kaldırır, birkaç damla ilaç çıkana kadar ittirir ve böylece içerde sıkışmış havayı boşaltırdı.
İğne olacak kişi hariç etraftakiler, iğnecinin tüm hareketlerine dikkat kesilir, bir film izler gibi seyre dalarlardı. İğneci, iğne yapacağı kişi yetişkin ise ona uzanmasını söyler, kalçadaki uygun yeri ispirtolu veya kolonyalı pamuk ile siler, iğneyi yavaşça batırır –ki bu işlem iğnecinin elinin hafif olup olmadığını belirler– ve şırınganın pompasını ittirerek ilacın tamamını boşaltırdı. İşlem bitince iğneyi çeker, aynı pamuğu uygulama yaptığı bölgeye bastırır ve pamuğun bir süre basılı tutulması gerektiğini hatırlatırdı. Fakat, iğne yapılacak kişi bir çocuksa işler hiç de bu kadar kolay olmazdı: Önce çocuk ikna edilmeye çalışılır. Ev halkı, kaçıp saklanan çocuğu bulup getirir. Çocuk, vadedilen ödülle ikna olmazsa birkaç kişi, zorla çocuğu tutar yatırır, hareket etmesini engeller ve iğneci işlemi bu şekilde gerçekleştirirdi. “Sakın kıpırdama! İğne kırılır içerde kalır, sakat kalırsın maazallah!” uyarısı da ihmal edilmezdi.
Tanım ve Etimoloji
TDK Sözlüğü’nde şırınga, havayı, sıvıları emmeye veya itmeye yarayan alet olarak tanımlanır. Eski Yunanca syro (çekmek, sürüklemek), syrréo (dökmek, akıtmak, boşaltmak) sözlerinden türeyen Yunanca syringa (şırınga) sözcüğünden Türkçeye geçmiş söz konusu alet, Latince syringa, İtalyanca siringa, Fransızca seringue, İngilizce syringe, Katalanca ḥeringa, İspanyolca jeringuilla, Hintçe sirinj ve Nepalce sirinja olarak ifade edilir (Ak Sözlük).
Yunan mitolojisine göre “şırınga” sözcüğünün kökeninde, Tanrı Pan’ın âşık olduğu ve tam ulaşmak üzereyken sazlığa dönüşen ağaç perisi “Syrinks” yer almaktadır. Bu mitolojik öyküye göre Tanrı Pan, sevgilisinin sazlığa dönüştüğünü görünce üzüntüyle bu sazları balmumuyla birleştirmiş ve “Syrinks kavalı”nı yapmıştır. Öncülü içi boş bir kanül olan şırınganın, sazlardan oluşan bu kavala benzemesinin yanında günümüzde “Pan flütü” diye bilinen müzik aletinin de bu mitolojik öyküden esinlenerek adlandırıldığı bilinmektedir (Öner Yalçın & Kadıoğlu, 2020).
Dünyada Şırınganın Tarihsel Gelişimi
Bir sıvıyı vücuda verme ya da vücuttan çekme amacıyla kullanılan aygıtların öncülü̈, hayvan derisinden ya da mesanesinden elde edilen keselerin, metal bir kanülün ya da kaz tüyü̈ veya bambu bir çubuğun ucuna tutturulmasıyla oluşturulan basit aygıtlardır.
Iraklı/Mısırlı cerrah Ammar ibn Ali el-Mawsili, 9. yüzyılda içi boş bir cam tüp ve aspirasyon kullanarak katarakt gelişen mercekleri hastaların gözünden çıkarmak için bir şırınga icat etti ve bu şırınga 13. yüzyıla kadar kullanımda kaldı. Yerli Amerikalılar ise, içi boş kuş kemikleri ve küçük hayvan mesaneleri kullanarak erken hipodermik iğneler ve şırıngalar icat etmişlerdi.
Antik dönemde daha çok vücut boşluklarına sıvı vermek ya da sıvı çekmek amacıyla kullanılan şırıngaların, günümüzdeki başlıca kullanım alanı olan enjeksiyonla vücuda ilaç verme, yani ilk infüzyon girişimlerine 16. yüzyıl sonlarında ve 17. yüzyıl başlarında rastlanmaktadır. Pistonlu şırınganın prototipi ise ancak 15. yüzyılın sonlarında geliştirilebilmiştir. Fransız cerrah Ambroisse Pare, 1580 yılında şırıngayı ilk kez cerrahi bir alet olarak tanımlamıştır. William Harvey’in 1628 yılına ait Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis is Animalibus (Hayvanlarda Kalp ve Kan Devinimi Üzerine Bir Anatomik Çalışma) adlı kitabında, kan dolaşımını tanımlaması, özellikle damar içine enjeksiyonla ilaç verme düşüncesinin gelişmesinde alt yapıyı oluşturmuştur. Wren, 1651 yılında İngiltere’de Robert Boyle ve John Wilkins’in de aralarında olduğu bir ekiple öncelikle hayvanlar üzerinde venöz dolaşıma, şarap ve uyuşturucu özelliği olan maddeler vererek damar içine enjeksiyon denemelerini başlatmıştır. Köpekler üzerinde edinilen bu tecrübede sonuç, hayvanların ölümü olmuştur. Wren, köpeklere uyguladığı damar içerisine enjeksiyon uygulaması için domuz mesanesinin ucuna tutturulmuş olan bir kaz tüyünü iğne olarak kullanmıştır. Bu küçük hayvan mesaneleri elle pompalanarak ya da yer çekiminin etkisinden faydalanarak damar içine sıvının akışını sağlamıştır. Wren, insanda ilk damar içi enjeksiyon denemesini ise 1657 yılında bir kadın üzerinde yapmış ve kadının ölümüne neden olmuştur (Öner Yalçın & Kadıoğlu, 2020).
Dominique Anel, 1712 yılında gözyaşı kanallarını açmak için şırınga kullanmıştır. Anel’in kullandığı şırınga altın ve gümüş malzemeden yapılmış, şırıngayı kavramak için bir halka ve gövdeyle vidalı bir bölümden oluşmuştur (Öner Yalçın & Kadıoğlu, 2020).
İntravenöz tedavi, 20. yüzyılın ilk yarısına kadar önemli aşamalar kaydetmiş olsa da gelişimi II. Dünya Savaşı sonrasına dek yavaş olmuştur. İntravenöz tedavide enjektör adıyla kullanılan şırıngalar, temelde bir hazne, bir piston ve iğneden oluşan bir düzeneğe sahiptir. İçi boş iğne ve enjektör aynı anda geliştirilmiştir. 1855’te Alexander Wood tarafından cam enjektör tarif edilmiş ve Londra’daki bir alet üreticisi olan Ferguson tarafından Wood’un enjektörü yapılmıştır. Bu enjektör iğne için vidalı bir metal koni ve cam hazneden oluşmaktadır.
Daha sonra Alexander Wood kendi enjektörünü kendisi tasarlamış ve bu tasarımda metal bölümü kaldırmış, doz kontrolü sağlayan piston ile desteklemiştir. Wood, aynı yıl cilt altı iğnesini geliştirmiştir. Bir yıl sonra da Fordyce Barker bu iğneyi Amerika Birleşik Devletleri’nde uygulamaya sunmuştur. Behier ve Mathieu ise enjektör tasarlayan diğer kişilerdir. Ancak en tanınmış olanı Luer’dir. Londra’daki bir alet üreticisi enjektörler 1896’da üretilmiş olsa da kullanımı hemen yaygınlaşmamıştır (Şendir ve diğ., 2018).
Metal şırınga kullanımının yaygın olduğu ilk subkütan (deri altı) enjeksiyonların başlama dönemini, metal ve camın birlikte kullanıldığı şırınga dönemleri izlemiştir. Ferguson ve Wood tarafından geliştirilen kısmen cam olan metal şırıngalar, cam şırıngaların ilk örneklerinden birini oluşturmuştur. Bu çok önemli bir buluş olarak kabul edilmiştir; çünkü, böylelikle verilen ilaçlar ve ilaç miktarları cam kısımlardan görülebilir hâle gelmiştir. Paul Victor von Bruns, 1869 yılında Almanya’da bir kitap yayımlayarak haznesinde dereceli bölümleri ve kilitli bir piston bölümü olan, metal ve cam karışımı yeni bir şırıngayı tanıtmıştır. Bu şırınga, Alman Wülfing Luer tarafından dizayn edildiği için ona Luer-Lock tipi şırınga denilmiştir.
Şırıngalarda plastik malzemelerin kullanımı ancak 20. yüzyılda gerçekleşmiştir. Şırınga aracılığıyla vücuda ilaç uygulanmasındaki başarı ise enjeksiyon tekniklerinin gelişmesi, işleme uygun şırıngaların üretilmesi, anatomiye ve asepsiye ilişkin bilgi birikiminin artması sayesinde gerçekleşmiştir (Öner Yalçın & Kadıoğlu, 2020).
Charles Rothauser 1940 yılında ilk plastik şırınganın tasarımını ve dökümünü yapmıştır. Bu ilk plastik şırıngalar 1949 yılında üretildiğinde, malzeme olarak “polyethylene” kullanılmıştır. Polyethylene, sterilizasyonu zor bir malzeme olduğu için sonraları tercih edilmemiş; yerine daha sağlam olan “polypropylene” türü plastikten yapılan şırıngalar üretilmiştir. Roehr Product firması tarafından 1955 yılında tek kullanımlık plastik hypodermic şırıngalar üretilmiş ve “monoject” olarak adlandırılmıştır. Güvenli kullanımların yaygınlaştırılması için bu şırıngaların fiyatları düşürülmüştür. Bir yıl sonra, 1956 yılında Yeni Zelanda’da eczacı ve veteriner olan Colin Murdoch, hayvanlara aşı yapmak için bir şırınga geliştirip patentini almıştır. Murdoch’un şırıngası bugün kullanılan plastik şırıngaların ilk örneklerinden birini oluşturmuştur.
Türkiye’de Şırınga
Osmanlı’da cerrahi bir alet olarak tanımlanan ve mıhkan olarak isimlendirilen şırınganın deride oluşan irini temizlemek amaçlı kullanıldığını anlaşılmaktadır (Gülek, 2015).
19. yüzyılda Osmanlı’da yaşanan difteri hastalığı sırasında, şırıngaların taşraya sevklerinde sorun yaşandığı ve hatta müfettişler tarafından yapılan tespitlerde, karşılaşılan en önemli sorunlardan birisi olarak, serumların hastalara nasıl şırınga edileceğinin tabipler tarafından bile bilinmemesi gösterilmiştir (Özlü, 2017).
Osmanlı’dan itibaren yurtdışından getirilen şırıngalar, Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk yıllarında da ithal edilmeye devam edilmiştir. Devlet Arşivleri Başkanlığı’nın Osmanlı Arşivi’nde şırınga kelimesi ile tarama yapıldığında kolera hastalığı tedbirleri gereği Basra ve Bağdat’a 1306 tarihli; kuşpalazı hastalığı tedbirleri gereği, 1316 tarihli Yemen Vilayeti’ne şırınga gönderimi kararlarını gösteren belgelere ulaşmak mümkündür (Ünver, 1939).
Türk tıp tarihinde, şırıngaya 15. yüzyıl Türk hekimlerinden Şerefeddin Sabuncuoğlu’nun eserinde rastlanmaktadır. Sabuncuoğlu eserinde şırıngayı (zerraka) tarif ederek resmetmiştir (Ünver, 1939).
Kaynak: Şerafeddin Sabuncuoğlu. Kitabül cerrahiyei İlhaniye (Cerrahname): 870-1465 [H. 870- M. 1465]: Paris Milli Kütübhanesindeki Nüshası Resimlerini İhtiva Eder = Les illustrations du traite de chirurgie de Cherefeddin Saboundjou oglou / Şerefeddin Sabuncuoğlu. Ed. Süheyl Ünver (İstanbul: İstanbul Üniversitesi Tıb Tarihi Enstitüsü Yayınları, 1939), s. 74.
Cumhuriyet Arşivi’nde şırınga kelimesi ile tarama yapıldığında ise Türk Standartları Enstitüsü tarafından hazırlanan, 1983 tarihli TS3593 Tıpta Kullanılan Şırıngalar Standardının Uygulanması isimli tek bir belgeye ulaşılmaktadır.
Türkiye’nin ilk şırınga üretim tesisi Set Medikal tarafından 1977 yılında İstanbul’da kurulmuştur. Aynı firma yakın zamanda aldığı FDA (Food and Drug Administration/ Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi) onayı ile şırınga üretimine devam etmektedir.
Güvenli Enjeksiyonun Önemi
Bütün dünya genelinde 20. yüzyılda, yeni ve etkili ilaçların keşfedilmesi, tıbbi işlemlerin çeşitliliğinin ve hasta sayısının giderek artması, öncelikle bütün tıbbi işlemlerde hasta güvenliğini ön plana çıkarmıştır. Bu yüzyılda, güvenli enjeksiyonların ancak tek kullanımlık, kolay ulaşılabilen şırıngalarla olabileceği görüşü kabul edilmiştir (Öner Yalçın & Kadıoğlu, 2020).
Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları sonucunda bakteriyal, fungal, parazitik ve virütik enfeksiyon bulaşları oluştuğunu; hatta bu bulaşların salgın niteliği kazandığını vurgulayan pek çok yayın mevcuttur. Bu uygulamaların –özellikle şırınga/enjektör ve/ya iğnenin yeniden kullanımı– düşük gelirli ülkelerin sağlık hizmetlerinde yaygın olduğu ve hem hastaları hem de sağlık çalışanlarını özellikle kan kaynaklı virüslerle bulaşan enfeksiyonlar açısından riske attığı bilinmektedir. Ancak son yıllardaki yayınlar, gelişmiş ülkelerde de benzer sorunların görüldüğünü göstermektedir. Düşük gelirli ülkelerde güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarından kaynaklanan, başlıca üç kan kaynaklı patojen enfeksiyonlarının sayısı dünya genelinde her yıl, 8-16 milyon HBV (Hepatit B virüsü), 4,7 milyon HCV (Hepatit C virüsü) ve 80.000-160.000 HIV (Human Immunodeficiency Virus) olarak hesaplanmıştır. 2000 yılı için güvenli olmayan enjeksiyonlardan kaynaklanan hastalık yükü tahminleri ise % 32’si yeni vaka olmak üzere 21 milyon HBV, % 40’ı yeni vaka olan 2 milyon HCV, % 5’i yeni vaka olan 260.000 HIV enfeksiyonudur (Gürel & Ulupınar, 2014).
Dünyada yıllık şırınga kullanımı 16 milyarı aşmaktadır. Normal şırıngalar defalarca kullanılabilirken; akıllı şırıngalarda ise iğne yapıldıktan sonra pistonun ve iğnenin geri çekilmesi mümkün olmuyor; dolayısıyla şırınga ikinci kez kullanılamıyor. Şırıngaların yeniden kullanılmasını durdurma amacıyla kampanya yürüten Safepoint örgütünden Marc Koska, “Gelişmekte olan ülkelerde yapılan enjeksiyonların %10’unu oluşturan aşı kampanyalarında bunun gerçekleştirildiğini, şimdi tedavi amaçlı diye adlandırılan enjeksiyonların % 90’ında bunu gerçekleştirmeyi hedefledikleri’’ bilgisini verdi.
Ancak akıllı şırıngalar/enjektörler, bildiğimiz şırıngaların sonu olmayacak. Uyuşturucu kullananlara yönelik şırınga değişim programlarında ve enjeksiyondan önce birkaç ilacın birden karıştırılmasını gerektiren tedavilerde klasik şırınga kullanımı gerekli olacak.
Günümüzde tek bir uygulamadan sonra kilitlenerek ağzı kapanan veya enjektörün pistonunu bozarak yeniden kullanımı engelleyen güvenli enjektörler ya da kısaca AD (Auto-Disable, Auto-Destructive, Auto-Discard) enjektörlerin yanı sıra kullanım sonrasında iğneyi enjektör haznesi içine çekerek iğne batması yaralanmalarını engelleyen enjektörler (Auto- Retractable Syringe) de kullanılmaktadır (Gürel & Ulupınar, 2014).
Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarının tamamında enjeksiyon için tek kullanımlık enjektörler kullanılmaktadır. Ancak enjektörün “tek kullanımlık” tanımı, sağlık profesyonelleri arasında kimi yanlış anlaşılmalara ve öznel yorumlara neden olmaktadır. Enjektör ambalajları üzerindeki “tek kullanımlık,” “disposbl” gibi açıklamalar bu anlamda yeterli olmayabilir. Ambalajların üzerindeki ifadenin “tek çekim, tek itim” ya da “tek aspirasyon, tek enjeksiyon” olarak değiştirilmesi veya piston kontaminasyonuna karşı bir uyarı ifadesi, sağlık çalışanlarında farkındalık yaratabilir. Ayrıca enjeksiyon yapma yetki ve sorumluluğu olan tüm sağlık profesyonellerinin, basit gibi görünen; ancak, uygulanma sıklığı nedeniyle ciddi risk faktörü oluşturabilecek enjeksiyon uygulamalarında, aseptik teknik kullanımı konusunda yeterli ve etkili eğitim almaları son derece önemlidir (Gürel & Ulupınar, 2014).
Aşı
Şırıngaların tıpta, yaraları ve vücuttaki boşlukları temizlemek, vücuda sıvı enjekte etmek ve vücuttan sıvı almak gibi kullanım alanları mevcuttur. Vücuda sıvı enjekte etmek için kullanılan şırıngaların/enjektörlerin önemli kullanım alanlarından biri de halk sağlığı açısından yaygın kullanıma olanak sağlaması nedeniyle –özel uygulama şekli olan aşılar dışında– aşı için olan kullanımıdır. Tek kullanımlık şırıngaların özellikle pandemi dönemlerinde kullanımı, aşı uygulamasının daha hızlı ve yaygın yapılabilmesine olanak sağlamıştır.
Tıp dünyası son yaşadığımız ve etkileri hâlâ devam eden Covid-19 pandemisini ortadan kaldıracak aşı ve ilaçlar üzerinde çalışırken; mühendisler de yenilikçi teknolojilerle bu çabalara destek veriyorlar. Çalışmaları hâlâ devam eden bu teknolojik ürünlerden biri, derinin üzerine yapıştırılacak bir yama şeklinde olacak ve bu yama üzerindeki ilaca batırılmış minik iğneler, aşının vücuda iletilmesini sağlayacak. Böylece ağrı veya acı hissetmeden aşılama işlemi yapılabilecek.
Acı hissettirmeden yapılacak aşılama teknolojilerinin yaşamımıza yaygın olarak girmesi bugünden yarına hemen olmayacak ve tek kullanımlık şırıngalar kullanımdan birdenbire kalkmayacak. Yaygın aşılamada hâlâ hijyenik tek kullanımlık şırıngalara ihtiyacımız devam edecek. Şırıngaların en önemli kullanım alanlarından aşılar ise Covid-19 pandemisinin de hatırlattığı gibi, türümüzün devamı için mücadelemizde bizimle olmaya devam edecek.
Peki insanın evrimsel tarihinde, yaşamda kalma mücadelesinde geliştirdiği en önemli araçlarından biri olan “aşı” nedir? Tarih boyunca nasıl bir serüveni olmuştur? Yazının devamında aşı ile bir yolculuğa çıkmaya ne dersiniz?
Tanım
Aşı, vücudun hastalıklara karşı bağışıklık yanıtını uyarmak için geliştirilen bir bileşimdir. Aşının uygulanması, kişinin belirli bir hastalıktan korunmasını sağlamak içindir. Aşılar genellikle şırıngalar aracılığıyla uygulanırlar.
Bulaşıcı hastalıklar salgınlara, ölümlere, sakatlıklara neden olmaya devam etmektedir. Çiçek, kuduz gibi hastalıklara karşı geliştirilen aşılar, sağlık hizmetlerinin hastalıkların tedavisine odaklanan yaklaşımında köklü bir değişikliğe yol açmış, aşıları koruyucu sağlık hizmetlerinin en önemli keşiflerinden biri olarak tarihe geçirmiştir.1
Cumhuriyete Giden Yolda Aşı
Cumhuriyet öncesinde 18. yüzyılın başlarında Edirne’de hafif çiçek çıkaranlardan alınan cerahatin, çiçek çıkarmayanların derisine o zamanlar şırınga olmadığı için dikenlerle çizilerek sürülmesine telkih-i cüderi (çiçeklendirme) adı verilirdi. Bu uygulama İngiltere Büyükelçisinin eşi Lady Montagu’nun mektupları aracılığıyla İngiltere’ye ve diğer Avrupa ülkelerine duyurulmuştu ve Jenner Vaccination’u bulana dek bu teknik kullanılmıştı (Yıldırım, 1995).
1798’de Jenner’in çiçek, 1885’te Pasteur’ün kuduz aşılarını geliştirmelerinden sonra birçok ülkede aşı geliştirmek öncelikli hale gelmişti. 1887’de Pasteur Enstitüsü, ABD Ulusal Sağlık ve 1891’de Robert Koch Enstitüleri kurulmuştu. Aynı yıllarda Osmanlı İmparatorluğunda bakteriyoloji ve viroloji alanında çalışmalar yürüten ve cumhuriyet kurulduğunda varlığını sürdürecek dört kurumsal yapı vardı: Bunlardan ilki, 1887’de kurulan ve Pasteur Enstitüsü’nde eğitim alıp kuduz aşısı üretmeye başlayan Zoeros Paşa’nın önderliğindeki Dersaadet Daü’l Kelp ve Bakteriyoloji Ameliyathanesi’dir (Saçaklıoğlu ve diğ.).1892’de, İstanbul’da Telkihhâne-i Şâhâne kurulmuş ve çiçek aşısı üretmeye başlamıştı. 1892-1912 döneminde 7.2 milyon, 1914-1919 döneminde 27.6 milyon doz çiçek aşısı üretilerek Anadolu’ya ulaştırılmıştı (Gencer, 1942: 107).
1894’te Bakteriyolojihane-i Şâhâne ve 1901’de Bakteriyolojihane-i Baytari, izleyen yıllarda Selanik’te, Sivas’ta, Şam’da, Erzurum’da, İzmir’de, Erzincan’da laboratuvarlar, tedavihaneler ve telkihhâneler kurulmuş, bu kurumlar kimi zaman işgaller, kimi zaman savaş koşullarının gereğince oradan oraya taşınarak da olsa faaliyete devam etmişlerdi. Erzincan’da kurulan Bakteriyolojihane, Rus işgalinde Halep’e, oradan Niğde’ye ve Sivas’a taşınmış, daha sonra tekrar Erzincan’a getirilmişti.
İstanbul işgal altında iken, Anadolu’ya kinin, aşı, serum göndermek yasaktı. Anadolu’da acil olarak Çiçek aşısına, kolera ve veba kültürlerine ihtiyaç olduğu bildirildiğinde Dr. Zekai Muammer gizlice kolera ve veba kültürlerini hazırlayıp Sıhhiye Genel Müdürü Abdullah Cevdet’ten çiçek aşılarını alarak İnebolu üzerinden Kastamonu’ya geçmiş ve Kuvay-ı Milliye’ye katılarak, dört yıl aşı ve serum hazırlamıştı (Gümüşoğlu, 2001).
1920’de Kurtuluş Savaşı’nın başlamasıyla Bakteriyolojihane-i Baytari’nin bir bölümü önce Eskişehir’e, Eskişehir’in Yunanlılar tarafından işgali üzerine Kırşehir Boztepe’ye, sonra Etlik’e taşınmıştı. Osmanlı döneminde aşı araştırmalarına ve üretimine Türk, Rum, Yahudi, Ermeni, Arap kökenli hekim ve veteriner hekimlerin emek vermiş olmaları çok çarpıcıdır.
Cumhuriyet Döneminde Aşı Üretimi
Osmanlı’da aşı ve serum üreten kurumlar cumhuriyetin kurulmasından sonra da üretime devam etmişlerdir: 1926 yılında Prof. Dr. Ahmet Refik, Bakteriyolojihane’de BCG (verem) aşısı hazırlamış, aynı yıl Diyarbakır’da kuduz müessesesi kurulmuş, Dr. Cafer Sadık ve Zekai Muammer (Tunçman) uzun yıllar boyunca semple tipi kuduz aşısını üretip hayat kurtarmışlardır.
1928 tarihli 1267 sayılı kanunla, İstanbul ve Sivas’taki bakteriyolojihaneler ve Ankara’daki kimyahane birleştirilip Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü kurulmuş, 1930’da 1539 sayılı “Umumi Hıfzıssıhha Kanunu” ile her türlü aşı ve serumun üretilmesi ve ithalinin denetlenmesi kurala bağlanmıştır. 1931’de bağımsız bir BCG aşı laboratuvarı kurulmuş, 1934’te İstanbul’daki Telkihhane ve Kuduz Enstitüsü kapatılarak Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü’ne bağlanmıştır. 1935’te toksoid tetanoz aşısı ve 1939’da pnömokok aşısı üretilmiş, 1936-1940 döneminde üretilen aşı miktarı on bin litreyi geçmiştir. Kolera, BCG, veba, meningokok, çiçek, kuduz ve difteri aşıları üretilmiştir.
Cumhuriyetin ilk on beş yılında Sağlık Hizmetleri adlı kitapta, üretilen ve dağıtımı yapılan aşı ve serum miktarları, aşı ve serumların maliyetleri, kuduz aşısı üretimi için kullanılan tavşan sayılarına ilişkin paylaşılan bilgiler şeffaf, hesap verebilir bir yönetim anlayışını işaret etmektedir.2 Aşıların bedelsiz dağıtımının yapılmış olması ise dönemin sosyal devlet anlayışını yansıtmaktadır.
1941’de Refik Saydam Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü yasası, değişen gereksinimler nedeniyle yeniden düzenlenmiş; kurum, enstitü ve mektep olarak iki kuruluşa dönüştürülmüş, yasal değişiklikle yeni teknolojilerin üretilmesi ve kullanımına olanak sağlanırken; bilimsel gelişmelerin önü açılmıştır. Bu dönemde aşı üretiminde ciddi artışlar sağlanmış, enstitü bünyesinde Biyolojik Kontrol Laboratuvarı, Aşı İstasyonu, Viroloji ve Virüs Aşıları Şubesi kurulmuştur. 1941’de tifo-tetanoz karma aşısı üretilmiş, 1942’de tifüs artmaya başlayınca Cox tipi tifüs aşısı Dr. Kemal Plevnelioğlu tarafından Gülhane Hastanesi’nde hazırlanıp uygulanmış, aynı yıl enstitüde tifüs aşısı ve akrep serumu üretimine başlanmıştır.
İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra, ne yazık ki, bölgesel kuduz mücadelesine zarar veren bir kararla Diyarbakır Kuduz Müessesesi kapatılmış, Dr. Tunçman kurumların bir açılıp bir kapanması, yer değiştirmesini “göçebe bilim olmaz” ifadesiyle eleştirmiştir. Daha sonra 1954 yılında bu kez Elazığ’da bir Kuduz Müessesesi kurulmuştur (Tunçman, 1957).
1947’de “yerli veyahut yabancı müstahzarların, serum ve aşılarla sair hayati terkip veya kimyevi maddelerin kontrollerini yapmak” amacıyla Biyolojik Kontrol Laboratuvarı kurulmuş, ayrıca deri içi BCG aşısı üretimine geçilmiş, 1948’de ise ülkemizde ilk boğmaca aşısı üretimine başlanmıştır. Aynı yıl Viroloji ve Virüs Aşıları Şubesi kurulmuş ve İnfluenza, New-Castle virüsleri ve tavuk vebası ile ilgili araştırmalar yapılmıştır.
50’li yıllarda dünyada henüz kızamık aşısı bulunmamıştır ve hastalık bebek ölümlerinin en önde gelen nedenlerinden biridir. Dr. Ceyhun Atuf Kansu, ölümler karşısındaki çaresizliği, Kızamık Ağıdı adlı şiirinde acı bir biçimde dile getirmektedir:
KIZAMUK AĞIDI
Ben, gamlı, donuk kış güneşi,
Çıplak dallarda, sessiz dinleniyordum.
Köyleri, yolları, dağı taşı
Isıtıyor, avutuyordum.
Bir köy gördüm tâ uzaktan,
Dağlar ardında kalmış, bilmezsiniz,
Kar örtmüş, göremezsiniz karanlıktan,
Yalnızlıkta üşür üşür de çaresiz,
Ben gördüm bu köyü, damlarının altında,
Çocukları kızamuk döküyor,
Gözleri, göğüsleri, yüzleri, ah bırakılmış tarla,
Gelincikler arasından öyle masum bakıyor.
Habersiz hepsi, kızamuktan ve ölümden,
Kirli yüzlerinde açan ölümden habersiz,
Ve, düşmüş bir gül oluyorlar birden,
Bebekler ölüyor, ölümden habersiz.
Ali’lerin kızı Emine’yi gördüm,
Öldü… Yusufların Kadir öldü, emmisinin Durdu öldü,
İkindiye doğru, evlerine vardım,
Gördüm, Döne öldü, Ali öldü, Dudu öldü.
Bir bir saydım, yirmi üç çocuk,
Ah, güllü Gülizar öldü,
Gördü kış güneşi, gamlı ve donuk,
Daldı oğlanlar, çiçekti kızlar, öldü.
Gamlı türkümle tepeden aşağı bıraktım,
Bıraktım kendimi düşesiye, ölesiye,
Bu acıdan sonra nasıl doğacaktım,
Nasıl dönecektim aynı köye?
İniyor ve karaltında örtüyordum,
Bu çocukları, bu habersiz çocukları,
Görmediniz, anlatamam, ürperiyorum.
Bir şey demek için açılmıştı dudakları.
Ah, ben bir gün tepelerden, tepelerden
Varıp önünüze, önünüze dikilip duracağım,
Aydınlardan, hekimlerden, öğretmenlerden,
Bir gün soracağım, bu çocukları soracağım.
O çaresiz, o yalnız, o karanlık günde,
Siz neredeydiniz diyeceğim, neredeydiniz?
Ben perişan, utanmış…bu köyün üstünde,
Kahrolurken, siz beyciğim neredeydiniz?
Ben, bir günde yirmi üç küçük ölünün,
Gömüldüğünü gördüm bu köyde kızamuktan,
Ya siz ne gördünüz, söyleyin, söyleyin,
Bir şey söyleyin, bir şey söyleyin uzaktan.
Ah, ben gamlı kış güneşi, aydınlığın
Bütün suçlarını kalbimde taşırım,
Görerek ah, görerek, bilerek bir yığın
Karanlık gündüzün üstünde yaşarım.
Her mevsim dolanıp geldiğinde bu köye
Gücük ayda, kar örtülü bu ovada,
Utancımdan, hıncımdan yaş dökerek böyle,
Gamlı ve perişan asılı duracağım havada.
İkindiye doğru bırakıp kendimi
Bu küçük mezarların üstüne.
Bilmeyeceksiniz, perişan, çaresiz halimi,
Gül diyeceğim, gül dereceğim gül üstüne.
Yol kıyısında yirmi üç çocuğun mezarı,
Ah diyeceğim, ah dökeceğim yol üstüne
Dünyada 1971’de tifüs, 1980’de çiçek hastalığı eradike edildiğinde bu aşıların üretimine son verilmiştir. 70’ler sağlık alanında özelleştirmenin başladığı yıllardır: Bu dönemde, ülkemizde aşı araştırma geliştirme çalışmalarına kaynak ayrılmamış, yeni aşı üretim tekniklerine ilişkin gelişmeler yeterince izlenmemiş, bu yöndeki çabalar desteklenmemiş, sadece geleneksel aşıların üretimine devam edilmiştir. Böylece kamusal kurumların çökertilmesi stratejisi adım adım hayata geçirilmeye başlanmıştır.
90’larda sağlık alanının özelleştirilmesi, kamu kurumlarının işletme haline dönüştürülmesi ivme kazanmıştır. Kamu kurumlarının işlevsizleştirilmesinin çarpıcı örneklerinden biri şöyledir: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Aşı-Serum Üretim ve Araştırma Bölümü’nde, 1990’larda hücresiz boğmaca aşısı üretimi ve çeşitli komponentler üzerine patojenite ve immunojenite geliştirilmesi gibi çalışmaların yapıldığı yeni bir araştırma laboratuvarı kurulmuş, tetanoz aşısı üretim birimi yenilenmiş, fermentör teknolojisine geçilmiş, Özcengiz ve ekibi adsorbe tetanoz aşısı (TT) geliştirmiş olmasına rağmen (Özcengiz, 2003) dolum tesisi kurulmadığı için aşı üretimi gerçekleştirilememiştir. Aynı dönemde, aşı üretim tesisi kurulmasıyla ilgili bir proje hazırlanmış, etüt-projesi, Bayındırlık Bakanlığı tarafından tamamlanmış; ama, hayata geçirilmemiştir (Öcek & Çiçeklioğlu, 2012). Üstelik 1996’da akrep, şarbon, tetanoz, difteri serumları dışında tüm aşı ve serumların üretimi kademeli olarak durdurulmuştur.
2003 yılındaki kuş gribi salgını sonrasında 2004 yılında Manisa Tavuk Aşıları Üretim ve Tavuk Hastalıkları Araştırma Enstitüsü’nün kapatılması bu politikanın yansımalarından biridir. Dönemin Sağlık Bakanı’nın TBMM soruşturma önergesine verdiği yanıt açıktır:
“Bakanlığımız, aşı ve serum gibi yüksek biyoteknolojiye dayalı ürünlerin üretimiyle ilgili olarak planlama, düzenleme ve denetleme çerçevesinde, özel sektörü özellikle bu alanda yatırıma teşvik eden ve uluslararası alanda rekabet unsurlarını geliştiren bir politika izleyecektir.”
Bu konuda 2005 yılında verilen bir soru önergesine Tarım ve Köy İşleri Bakanı, “Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de özel sektörün gelişimini teşvik etmek ve özel sektörün gelişimini tamamladığı alanlarda devletin özellikle üretimden çekilmesi ve yalnızca denetim görevini yapması ilkesi benimsenmiştir” yanıtını vermiştir. Verilen yanıtlar “kamu yararı” yerine piyasa mekanizmasını temel alan liberal yaklaşımla uyumludur (Ataay, 2005). Hayvan hastalıklarından korunmaya yönelik aşılarda da kamu sektörü sahneyi özel sektöre devretmiştir.
2011 yılında 663 sayılı kanun hükmünde kararname ile Hıfzıssıhha Enstitüsü kapatılmıştır! Meclis’teki 2021 yılı bütçe görüşmelerinde Sanayi ve Teknoloji Bakanı Mustafa Varank, “Buranın kapatılmasında kötü niyet aramamak lazım. Modern anlamda bir tesis kurulamadığı için kapatıldı!” demiştir.
Covid-19 pandemisi, Türkiye’de aşı araştırma geliştirme çalışmalarına ivme kazandırmıştır. Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı, TÜBİTAK MAM Gen Mühendisliği ve Biyoteknoloji Enstitüsü’nün koordinasyonunda COVİD-19 Türkiye Platformu çatısı altında 17 proje yürütüldüğü basına yansımıştır. Literatüre “yerli ve milli aşı” kavramı kazandırılmış, 2021 Aralık ayında TURKOVAC aşısı uygulanmaya başlanmış; ancak, aşının Faz-3 çalışmalarına ilişkin somut verilerin paylaşılmamış olması bilimsel anlamda ciddi tereddütler yaratmıştır.
Aşı Karşıtlığı
Aşılara yaklaşım, aşı konusunda tereddüt, aşı reddi ve aşı karşıtlığı olarak üç farklı biçimde karşımıza çıkmaktadır (Aksu Tanık, 2018). Yetkililerin bağışıklama programına alınan aşıların etkili ve güvenli oldukları konusunda güven inşa etme ve bunu sürdürme sorumlulukları vardır. Cumhuriyetle birlikte “Umumi Hıfzıssıhha Kanunu” çerçevesinde, çocukluk çağı aşılarını içeren bağışıklama programı, herkesi kapsamayı hedefleyen bir bakış açısıyla uygulanmıştır. Sağlık ocaklarında, sağlık evlerinde çalışan hekimler, ebe ve hemşireler köylerde, kentlerde özveriyle bağışıklama çalışmalarına emek vermişlerdir. Kamu otoritelerinin güven veren, teşvik eden söylemleriyle uzun yıllar, özellikle çocukluk çağı aşıları kapsayıcı bir biçimde uygulanmaya çalışılmıştır. Toplum bağışıklığının sağlanması için kapsayıcılık çok önemlidir ve rutin hizmetlere entegre edildiğinde süreklilik kazanır. Bağışıklama kapsayıcılığının sağlanması amacıyla 1965, 1971, 1981 ve 1985 yıllarında aşı kampanyaları gerçekleştirilmiş, ayrıca “Kızamık Eliminasyonu ve Polio Eradikasyonu” programları çerçevesinde hastalığa özgü yoğunlaştırılmış çok sayıda kampanya gerçekleştirilmiştir. Aile hekimliğine geçişle nüfus tabanlı birinci basamak sağlık hizmetleri, liste tabanlı hizmete dönüşmüş, bireye ve topluluklara yönelik koruyucu hizmetler farklı kurumların sorumluluğuna verilmiş, toplumun dezavantajlı kesimlerinin sistem dışı kalma sorunu ortaya çıkmış, bağışıklama hizmetleri bu değişimden zarar görmüştür.
Buna AKP döneminde aşı tereddüdünü pekiştiren, güven inşasından uzak bir politik söylemin gelişmesi, aşı uygulamalarının “bireysel özgürlük” kapsamında değerlendirilmesi, çocuğun yüksek yararının göz ardı edilmesi, aşı karşıtlığının yükselmesine yol açmıştır. Aşı karşıtı ebeveynlerin açtıkları davalarda yerel mahkemeler, Yargıtay 2. Hukuk Dairesi,3 Anayasa Mahkemesi (AYM) Genel Kurulu sürece dahil olmuş, AYM idareye bu konuda yasal düzenleme yapma görevi vermiştir.4 Ancak AKP hükümeti bu yasal düzenlemeyi yapmayarak bir boşluk yaratmış; aşı konusunda yetkililerin ikircikli, çelişkili açıklamaları aşı tedirginliğini, aşı reddini ve giderek aşı karşıtlığını pekiştirmiş, yükseltmiştir.
Covid-19 aşıları ile ilgili yapılan bir değerlendirmede kapsama alınan 23 ülke içinde Türkiye aşı reddinin istikrarla ve inatla en yüksek olduğu ülkedir. Bunun arkasında pandemi yönetiminin insan yaşamını değil; sermayeyi öncelemesi, piyasalaşmış sağlık sisteminin pandemiye hazırlıksız yakalanması ve yanıt vermekte yetersiz kalması, pandeminin ve aşı sürecinin iyi yönetilememesi, bu bağlamda yaygın test, kaynağa yönelik araştırma, karantina ve izolasyon yapılmaması, vaka sayıları ve ölümler başta olmak üzere pandemiyle ilgili hakikatlerin gizlenmesi, araştırmaların idari izne bağlanması, etik sorunlar yaşanması ve TBMM’ye de yansıyan, çıkar ilişkileri iddialarının yanıtsız bırakılması olduğu belirtilmelidir.
Sağlık Hizmetlerinin Piyasalaşması ve Aşıya Erişimde Yaşanan Eşitsizlikler
Covid-19 pandemisi bir yandan rutin aşılama çalışmalarının aksamasına; öte yandan aşıya erişim eşitsizliklerinin en dramatik bir biçimde görünür hâle gelmesine yol açmıştır.
Öte yandan aşılar sağlık alanındaki diğer başlıklar gibi metalaşmış ve piyasa dinamiklerine bırakılmıştır. Genişletilmiş Bağışıklama Programı’nın (GBP) kapsamına alınacak aşıların belirlenmesinde pazar dinamikleri de etkili olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından bağışıklama programının biçimlendirilmesinde kullanılan Delta Pazarlama Süreci (Butler & MacDonald, 2015) aşılama çalışmalarına sadece toplumsal bir mesele olarak değil; ticari bir mesele olarak da yaklaşıldığını işaret etmektedir. Bir aşının GBP kapsamına alınmaması ise piyasada bir meta olarak pazarlanmasına yol açmakta ve erişim sorunları yaratmaktadır. Bunun en çarpıcı örneğini günümüzde HPV (insan papilloma virüsü) aşısı oluşturmaktadır.
Yaşam kurtaran aşılar sağlık piyasasının en kârlı ürünlerinden birine dönüşmüştür. Türkiye’de bütünlüklü ve sürekli bir kamusal bakış açısının yokluğu, ülkemizi aşı ithal eden bir konuma geriletmiştir.
Çubukçu, Ş. Aşıyla Gelen Hayat. https://www.youtube.com/watch?v=LqVDBLfE-9Q
Aksu Tanık, F. (2018, Mart-Nisan). Aşı Reddinin Bağlamı ve Sonuçları. Toplum ve Hekim, 33(2), 83-97.
Ataay, F. (2005). Kamu Reformu İncelemeleri. Ankara Tabip Odası Yayını. 63-82.
Butler, R. & Mac Donald, N.E. (2015). The SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Diagnosing the determinants of vaccine hesitancy in specific subgroups: The Guide to Tailoring Immunization Programmes (TIP). Vaccine, 14(33), 4176–4179.
Gencer, R.T. (1942). Memleketimizde çiçek aşısı tarihçesi, S. Ünver (Ed.) içinde. Türkiye’de Çiçek Aşısı ve Tarihi (107, 1848).
Gülek M. (2015). Osmanlı Tıp Metı̇nlerı̇nde Geçen Cerrahı̂ Alet Adları Üzerı̇ne. Fırat Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 25(1), 39-49.
Gümüşoğlu, F. (2001). Türkiye’nin Pasteur’u Dr. Z. Muammer Tunçman. İstanbul: Berfin.
Gürel E. & Ulupınar, S. (2014). Enjektörün Hatalı Kullanımı ve Güvenli Enjektörler. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 17(1), 13-20.
Öcek, Z. & Çiçeklioğlu, M. (2012). Türkiye’de Aşı Üretiminde Neler Oluyor? Toplum ve Hekim, 27(1), 53-63.
Öner Yalçın S. & Kadıoğlu F. G. (2020). Şırınga: Tıp Tarihi Açısından Bir Değerlendirme. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi Dergisi, 28(3), 474-82.
Özcengiz, E. (2003). Türkiye’de Aşı Araştırmaları. Toplum ve Hekim, 18(5), 384-394.
Özlü Z. (2017). Osmanlı Devleti’nde Difteri Hastalığı ve Koruyucu Sağlık Hizmetlerine Dair Bulgular (19. Yüzyıl Sonları ve 20. Yüzyıl Başlarında). Belleten, 81(291), 419-480.
Saçaklıoğlu, F, Davas, A. Döner, B., Durusoy, R., Ergin, I., Erol, N. & Hassoy, H. (2003). Aşı Pazarı Can Pazarı: Aşı Üretiminin Perde Arkası. Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/asi_pazari_can_pazari.pdf
Şendir M., Açıksöz, S., Yalçın Atar, N., İnangil. D., Kabuk, A. & Türkoğlu, İ. (2018). İntravenöz İnfüzyon Uygulamalarının Tarihçesi. Ordu Üniversitesi Hemşirelik Çalışmaları Dergisi, 1(1), 28-36.
Tunçman, Z.M. (1957). Türkiye’de Kuduz Savaşı ve Kurulan Enstitü ve İstasyonlar. Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti, İstanbul, Kuduz Tedavi Müessesesi Neşriyatı, 1887-1957, 66-84.
Ünver, S. (1939). Kitabül Cerrahiyei İlhanye (Cerrahname) 870-1465. İstanbul Üniversitesi Tıp Tarihi Enstitüsü, No: 12.
Yıldırım, N. (1995), Tanzimattan Cumhuriyete Koruyucu Sağlık Uygulamaları. Tanzimattan Cumhuriyete Türkiye Ansiklopedisi, Cilt 5, 1310-1338.
- Aşıların üretiminin tarihsel süreci konusunda bkz. Aksu Tanık, F. (2018). Türkiye’de Aşı Üretiminin Tarihçesi. Tarihsel Bakışla Türkiye’de Halk Sağlığı içinde. HASUDER Yayınları.
- Bkz. Cumhuriyetin İlk 15 Yılında Sağlık Hizmetleri, 1998.
- T.C. Yargıtay. (2015). 2. Hukuk Dairesi E. 2014/22611, K. 2015/9162, T. 4.5.2015.
- Anayasa Mahkemesi. (2015). Halime Sare Aysal başvurusu. Başvuru Numarası: 2013/1789, Karar Tarihi: 11/11/2015, R.G. Tarih ve Sayı: 24/12/2015-29572. http://www.anayasa.gov.tr/icsayfalar/basin/kararlarailiskinbasinduyurulari/bireyselbasvuru/detay/53.html
